【小雄律師】保險公司常用的拒賠藉口－小雄律師

【小雄律師】保險公司常用的拒賠藉口

不論是買新車時業務的推銷或者是民眾避險意識的提升，目前路上行駛的車輛，包括機車，都有很高的比例，有投保任意第三人責任險。

所以車禍事故發生後，大多數被害人洽談和解的對象，會是保險公司的理賠人員，而不是肇事者本人。

而比起一般民眾，當然保險理賠會具有較多的專業知識與經驗，也因此被害人往往會受其陳述而左右。然而保險理賠常用的話術之中，其實有很多是完全沒有道理，或者早就被新的法院實務所揚棄。所以今天小雄律師就要帶大家來瞭解，這些保險公司常用的拒賠藉口，並教大家要如可應對。

首先就車損部分，保險公司常常會宣稱只賠修車費，不會賠償交易性貶損、代步車支出及營業損失。

然而其他損失，訴訟上只要能夠證明，法院還是會判決給付，並非當然不賠。

而保險公司會有這樣的主張，主要是來自於車體險的保險條款。

車體險的保險條款中都會約定「被保險人因被保險汽車之毀損滅失所致之附帶損失，包括貶值及不能使用之損失」屬於不保事項。

然而被害人向加害人保險公司的求償，是依據第三人責任險，而不是車體險，所以並沒有上開條款的限制。也由於車體險並沒有賠償上開部分，所以即使被害人有申請車體險，這部分的請求權也不會發生保險代位，被害人還是可以就這些附帶損失另訴向肇事者請求。

不過，保險公司在責任險理賠時，固然因為採用車體險理賠標準，不賠償交易性貶損及不能使用損失，但同時在修車費用上也不會再扣減折舊。

也因此在洽談和解時，一味主張交易性貶損及不能使用損失，未必就會更有利，因為萬一折舊計算扣減更多，反而得不償失。

舉個簡單例子，讓大家更能瞭解。

6年車，車價100萬元，修車費30萬元，修復後仍有交易性貶損10萬元。

此時若保險公司願賠償修車費30萬元，反而對被害人有利。因為上法庭訴訟時，雖然可以請求10萬元交易性貶損，但同時修車費30萬元部分會被計算折舊，可能僅剩5萬元，反而少賠了15萬元。

當然若此時你有自己投保車體險，便可以一方面向自己的保險公司申請理賠車體險30萬元，另一方面再向肇事者請求交易性貶損10萬元。

至於折舊損失部分，則會等到保險公司向肇事者行使保險代位求償時，由保險公司去吸收。

接下來我們來看醫藥費部分。一般來說醫藥費部分較少有爭議，不過當裡頭有比較昂貴的自費醫材，例如自費的鋼釘、鋼板等。

保險公司常常會主張要以健保醫材之價格去計算損害。

然而，法院判決並非是有健保醫材，卻選擇自費醫材就不會判賠，而是要視自費醫材有無必要性而定。

而就必要性這點的舉證，訴訟中通常是函詢就診醫院來說明。

醫院就這方面的回覆，通常會支持其必性，例如使用自費鋼板可以避免將來再取出，或者是休養時間可以縮短等等。

其實這種回覆也是可以預期跟理解的，畢竟如果毫無必要，那醫生根本就不該建議病人採用。

因此如果保險公司在洽談和解時，任意將自費醫材的費用扣減，被害人是可以據理力爭的。

相較於自費醫材，這裡小雄律師附帶提一點，有關自費病房的情形。

這裡除非病人的特殊情況，或者是當時醫院僅有自費病房，否則被害人會比較難舉證自費病房的必要性，訴訟上比較會有被剔除的風險。

緊接著，我們來看交通費部分。

實務上最常拒賠的理由就是，被害人拿不出計程車費收據，所以拒賠。

而被害人拿不出收據的原因，可能是忘了跟司機索取，或者實際上是由家人接送。

以這點理由拒賠，嚴格來看，不能說亳無依據，因為實務上確實也有法官是採用這樣的標準。就是沒有收據，就認為被害人無法證明損害數額。

然而這樣的論點，其實是完全站不住腳的。

在看護費的請求上，最高法院很早以前就已經揭示

「親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，此種基於身分關係之恩惠，不能加惠於加害人。所以由親屬看護時雖無現實看護費之支付，仍應認被害人受有相當於看護費之損害。」

同理可證，家人接送被害人到醫院的付出，也不應該加惠加害人，因此即使沒有實際支出，仍應該認為有損害。

而且實務上也愈來愈多的判決採用這樣的見解。

更何況，「強制汽車責任保險申請須知」裡頭，就交通費的審核，也明白表示可用醫療單據之次數，去計算計程車費。

連強制險都可以允許的給付標準，豈有在任意險審核時卻不准的道理？

接著我們來說明看護費部分。

這裡保險公司最常用的藉口就是，看護費一律以每日1200元計算。

每日1200元是強制險的給付標準，但實務上判決全日看護的標準都在2000元以上，甚至已經來到2400、2500

所以保險公司總是以強制險的規定來搪塞，是完全沒有道理。

這裡最好的應對方法，是當你的傷勢確實需要全日看護時，直接要求醫院在診斷證明書上載明需全日看護的期間。

如此就可避免保險公司一律以最低的1200元計算。

另外，縱使診斷證明書已載明是全日看護，保險公司也常會主張，親屬看護費用不能比照專業看護，而採用較低的標準。這個見解確實也有很多判決會採納，然而小雄律師個人認為，這種見解是明顯錯誤而不可採。

首先，最高法院早就揭示，親屬看護不能加惠加害人，仍應認被害人受有相當於看護費之損害。

如果又回頭認為，親屬看護費標準要低於專業看護，豈非又使加害人因此受惠？這明顯違反了最高法院判決意旨。

另外，現實社會中根本沒有所謂親屬看護的費用標準，法院豈能夠亳無理由的妄加認定。所謂自由心證，並非是恣意認定。

如果現實中根本就不存在親屬看護的費用標準，法院究竟是基於何種基礎去認定？

而且試問，如果親屬本身工作的所得比專業看護更高時，法院有可能判賠更高嗎？

顯然不可能嘛！

要知道，車禍對被害人來說，通常伴隨著大筆醫療費用支出及自身收入的中斷。而加害者通常也不可能預先賠償，而走到訴訟階段，甚至都已經好幾年。

因此被害人在這段期間，勢必會儘量減少開銷因應，所以實際上聘請看護的可能性大為降低，而多半由家人照顧幫忙。

最高法院正是體認到這種現實情況，所以明白揭示親屬看護可以請求相當於看護費之損害。

如果此時法院又恣意認為親屬看護之費用標準，應低於專業看護，無疑抺煞最高法院當年司法為民之苦心。

不能工作損失部分，保險公司常會要求被害人要提出薪轉證明。而如果養傷期間，公司仍有給付薪水，保險公司便會以被害人未受有薪資損害而拒絕理賠。

然而公司仍然給付的原因各異，有可能是小雄律師先前說過職災補償的情形，也有可能是被害人請特休而未被扣薪。

不過這些都涉及將來訴訟攻防，縱使你能提出上開說明，保險公司也大多不會採納。

所以被害人有這種情形時，我通常是建議乾脆不要提供薪轉資料，請保險公司直接就現有資料評估。

否則無異是提供對自己不利的資料給對方。

最後是有關勞動能力減損，這部分如果沒有具體的醫院資料，保險公司是百分之百會拒賠。

就算有提供資料，保險公司也可能以自己內部送醫師評估後，不符合強制險失能等級為由，而拒賠。

然而強制險失能認定，與勞動能力減損，並不相同。

很多未能達到失能等級之情形，卻是有可能鑑定出一定的勞動能力減損比例。

由於勞損之有無，影響賠償金額甚鉅，所這方面一定要再做進一步的評估。冒然就同意和解，恐影響自身權益。

以上是小雄律師長時間、大量案例與保險公司洽談和解過程的心得分享。雖然這部影片是以拒賠的觀點作出發，但絕不表示所有的保險公司及其從業人員，都會刻意的刁難拒賠。許多保險理賠也都很專業盡責的替被害人向公司爭取權益，甚至有些接觸久了，小雄律師也跟他們成為好友。他們遇到法律問題，也會私下來跟小雄律師討論。總之，充實專業知識來保障自己，但也無需將對方都假設成洪水猛獸。心平氣和、義正辭緩的爭取自己的權益，往往更能促成車禍事故的和解。